Обязательное медицинское страхование

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Я получил полис ОМС в одном городе, но переехал жить в другой. Нужно ли получать новый полис?

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Можете. Но не все, а только те, которые внесены в
перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, который каждый год утверждает Правительство РФ.

  1. Выберите страховую компанию
    Сверьтесь с рейтингом страховых компаний на сайте ФОМС. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны. Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получить полис ОМС. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию.
  2. Подготовьте документы:
    • паспорт гражданина РФ;
    • СНИЛС (если он есть).

    Если вы получаете медицинский полис на ребенка до 14 лет, нужно предоставить:

    • свидетельство о рождении;
    • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
    • СНИЛС (если он есть).

    Иностранцы получают полис ОМС так же, как и жители РФ, но вместо паспорта гражданина РФ им нужно предоставить:

    • паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
    • вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
  3. Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
  4. Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.
    Обязательное медицинское страхование
  5. Через 30 дней получите полис ОМС. На временном свидетельстве стоит дата, когда полис ОМС будет готов. Страховая компания пришлет вам СМС о том, что полис можно забрать. Придите в офис компании еще раз и заберите готовый полис.

Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и неважно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства, нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде.

Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС.

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Обязательное медицинское страхование

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

  • Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
  • Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
  • Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
  • Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
  • Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
  • Хирургические операции разных уровней сложности.
  • Обеспечение хронических больных медикаментами.
  • Все виды лечения для работников вредного производства.
  • Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

Список методов лечения, которые включены в программу ОМС, ежегодно претерпевает корректировки, поэтому стоит вовремя уточнять, доступна ли конкретная процедура. Сделать это можно либо у своего лечащего врача, либо в страховой.

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему страхования, вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Данный документ нужно предъявлять при посещении поликлиники, а также при вызове скорой помощи. Также это необходимо делать при диспансеризации, оказании стоматологической помощи.

Документ дает возможность получить помощь на бесплатной основе в пределах установленной квоты.

Определения

ФСС Это компания, регулирующая правовые отношения между государством и физическим лицом, которое является неработающим в силу разных обстоятельств. Также под понятием понимается государственный внебюджетный фонд, который создан для обеспечения всех граждан России обязательным страхованием
Обязательное медицинское страхование (ОМС) Это государственная система соцзащиты интересов людей в сфере охраны их здоровья
Цель обязательного медицинского страхования Обеспечение всем людям с российским гражданством возможности приобретения медпомощи за счет средств страхования
Финансы ОМС Средства от трудоустроенных граждан, которые формируют бюджет для оплаты медицинского персонала и медикаментов
ПОДРОБЕЕ:  Как бороться со страховой компанией осаго

Одной из сторон соглашения становится ФСС, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой стороной становится заявитель, у которого имеются проблемы со здоровьем.

Застрахованными лицами могут быть все граждане РФ, временно или постоянно проживающие на данной территории.

Также медпомощь вправе получить лица без гражданства. Исключение – высококвалифицированный персонал и их членов семьи.

Также вправе получить помощь все лица, имеющие такое право:

  • трудоустроенные по трудовому договору или документу ГПХ, предметом которого становится выполнение работы или оказание услуги;
  • граждане, кто работает сам на себя. К таковым относят ИП, адвокатов;
  • граждане, кт является членами крестьянского хозяцства;
  • граждане, кто является членом семейства общин коренных народов Северной Сибири и Дальнего Востока;
  • неработающие специалисты;
  • несовершеннолетние дети;
  • все граждане пенсионного возраста;
  • люди, которые обучаются на очной форме обучения любого учреждения;
  • безработные люди, кто стоит на учете в Центре занятости;
  • если один родитель занят уходом за ребенком до 3–ех лет;
  • специалисты трудоспособного возраста, которые занимаются уходом за малышом–инвалидом,
  • инвалидом первой группы, недееспособным 80– летним гражданином.

Страховщиками здесь становятся:

  • все лица, которые производят выплаты вознаграждения физическим лицам;
  • компании;
  • ИП;
  • физические лица, кто не признан в статусе ИП;
  • ИП, которое занимается частной практикой.

Если это неработающий контингент граждан, то страховщиком становится исполнительный орган власти субъекта РФ.

Законные основания

Регламентирует вопрос Федеральный закон от 29.11.10 года № 326 Об обязательном медицинском страховании в России.

Здесь оговариваются следующие вопросы:

  • общие положения, где регулируется предмет, правовые основы и основные понятия, принципы;
  • полномочия России в данной сфере, права и обязанности уполномоченного органа;
  • кто является субъектом, страхователем, страховщиком;
  • права и обязанности всех вышеперечисленных контингентов;
  • финансовое обеспечение – размер взноса, порядок и сроки уплаты, ответственность за нарушения, состав, формирование и размещение свободных средств;
  • правовое регулирование территориальных органов;
  • программы ОМС как базовые, так и территориальные;
  • система договоров об оказание услуг медицинского характера;
  • контролирование сроков, объема и качества услуг;
  • организация учета в системе ОМС, полис страхования;
  • модернизация здравоохранения, обеспечение.

Также регулирует вопрос Федеральный закон от 21.11.11 года № 323 Об основах охраны здоровья граждан в России, где прописаны предметы регулирования, основные принципы и права, доступность и недопустимость отказа.

Условия договора отображаются в постановлении директора Федерального фонда ОМС Тарановым от 03 октября 2003 года № 3856/30–3/и.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Лечение зубов по полису

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

  • подпись страхователя;
  • фотография страхователя;
  • срок действия;
  • пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

  • пол;
  • дата выдачи;
  • подпись страхователя;
  • наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Я получил полис ОМС в одном городе, но переехал жить в другой. Нужно ли получать новый полис?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

С 18 до 39 лет диспансеризацию можно проходить каждые три года, а с 40 лет – каждый год. Кроме диспансеризации, существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

ПОДРОБЕЕ:  Страховка для поездки в Узбекистан

Одна из главных целей диспансеризации – раннее выявление онкологических заболеваний. Для этого в программу диагностики недавно включили скрининги, а терапевт при осмотре теперь обязан проверять состояние лимфоузлов и щитовидной железы.

Обязательное медицинское страхование

В 2019–2021 годах поликлиники планируют провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех прикрепленных к ним пациентов. Если по итогам этой первичной диспансеризации у человека найдут хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля врача, пациенту предложат проходить медобследование несколько раз в год.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. №3856/30-3/и.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

  • содержание договора, его форма;
  • состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
  • личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных.

Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

  • удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
  • СНИЛС (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

  • удостоверение личности;
  • документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

  • временное удостоверение личности или паспорт;
  • СНИЛС (если уже имеется);
  • удостоверение личности представителя страхуемого лица;
  • доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
  • удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

  • документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
  • СНИЛС.

Обязательное медицинское страхование

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

  • ходатайство;
  • удостоверение соответствующего образца;
  • апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
  • документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

  • удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный.

Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

  • организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

  • квартал;
  • полугодие;
  • девять месяцев;
  • двенадцать месяцев.
ПОДРОБЕЕ:  Посчитать стоимость страховки осаго

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.
  • неотложная помощь медработников;
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
  • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
  • госпитализация женщин во время родового периода;
  • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

Обязательное медицинское страхование

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

  • базовые поликлиники;
  • травматологические пункты;
  • кожно-венерологические диспансеры;
  • стоматологические отделения по месту проживания;
  • городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
  • онкодиспансеры;
  • стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

  • лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
  • пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
  • электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Зачем нужно платное добровольное медицинское страхование (ДМС), если у меня есть полис ОМС?

ОМС — государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

  1. Правила (и их соблюдение) — устанавливаются и контролируются государством.

  2. Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

  3. Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

  1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

  2. Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.
Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), в отличие от ОМС, — платное. Стоимость полиса зависит от того, какие услуги в него входят: чем шире спектр — тем дороже. ДМС обычно гарантирует все те же услуги, что и ОМС, но на более комфортных условиях, без очередей, с высоким уровнем сервиса.

ДМС бывает индивидуальным, в этом случае человек сам страхует свое здоровье или здоровье близких, и коллективным — работодатель страхует здоровье своих сотрудников.

Стоит ли покупать полис ДМС самостоятельно, если работодатель его не предоставляет? Это вопрос комфорта и экономии времени. Например, если вы принципиально не хотите обслуживаться в муниципальных клиниках.

Прикинуть стоимость полиса можно онлайн на сайтах страховых компаний. Она будет зависеть не только от набора услуг, но и от пола, возраста, состояния здоровья, сферы профессиональной деятельности покупателя.

образец полиса ОМС

Если вы решили оформить ДМС, не забудьте оформить налоговый вычет. О том, как это сделать, читайте в нашей статье.

Нарушения прав пациентов

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

  1. Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

  2. Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

  3. Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

  4. Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

  5. Отказ в оказании медпомощи.

  6. Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Adblock detector